（書式）
保有個人データ開示等申出書

年月日

社会福祉法人 東京ヘレン・ケラー協会
理事長 殿

申出者
住所
氏名（印）
電話

社会福祉法人東京ヘレン・ケラー協会個人情報保護規程に基づき、下記の通り申出をします。

代理人による申出の場合の保有個人データに係る本人の氏名等
（申出者が当該保有個人データに係る本人である場合は記入しなくて結構です）

本人氏名
本人住所・電話
代理人をたてる理由
(1) 本人が未成年者であるため
(2) 本人が被後見人であるため
(3) その他 →具体的に

申出に係る保有個人データの内容（できるだけ具体的に）

申出の区分
(1)15条２項　利用目的の本人への通知
(2)16条１項　開示の申し出
(3)23条１項　訂正等の求め
(4)24条１項　利用停止等の求め
(5)24条２項　第三者への提供の停止の求め
(6)その他

申出の理由・内容（とくに訂正の申出の場合は訂正内容もご記入ください）


※ 申出者の身分を証明する書類（運転免許証、パスポート、健康保険証等）をご提示ください。
※ 代理人による申出の場合は、代理人としての資格を証明する書類をご提出ください。